Sydämen vajaatoiminta

Seuraa 
Viestejä45973
Liittynyt3.9.2015

Palataan vanhaan aiheeseen, koska vanhalla forumilla oli henkilöitä, joille verenpainetauti ja sydänsairaudet olivat omakohtaisia kokemuksia.

Löysin artikkeleita, jotka ovat hyvin teoreettista tekstiä (lääketieteen reseptoritason tietoa), mutta niille, joille asia on omakohtainen, voi jotain valjeta.
------------------

Angiotensiini II -reseptorin salpaajat

Sydämen vaajatoiminta on yhä merkittävä yksilöä ja yhteiskuntaa kuormittava terveyshaitta, vaikka sen yleisimpien aiheuttajien sepelvaltimotaudin ja verenpainetaudin hoidot ovat huomattavasti parantuneet. Nykyisin tähän oireyhtymään sairastuvat ovat entistä iäkkäämpiä, mikä on pakottanut arvioimaan hoitomuotoja uudelleen.

Lääkityksen osalta tämä merkitsee tarvetta tehokkaisiin, riittävän yksinkertaisiin ja samalla turvallisiin hoitoihin. Sydämen vajaatoiminnan oireiden ilmaantuessa elimistön neurohormonaaliset sopeutumismekanismit eivät pysty ylläpitämään riittävää kudosperfuusiota.

Pitkittyneeseen aldosteroni-reniini-angiotensiini (RAA-järjestelmän) aktivaatioon liittyvät systeemiset ja paikalliset haitat korostuvat, elimistöön kertyy liikaa nestettä ja sydänlihaksen rakenteessa tapahtuu epäedullisia muutoksia. RAA-järjestelmän keskeisimmän hormonin angiotensiini II:n vaikutukset välittyvät erityisten reseptorien välityksellä. Näistä tyypin 1 reseptorin (AT1) aktivaatio lisää mm. suolan ja veden kertymistä, sympaattisen hermojärjestelmän toimintaa, aldosteronin tuotantoa ja paikallisesti sydänlihassolujen kasvua (Lehtonen 1999).

Angiotensiini II:n voimistunut vaikutus johtaa sydänlihaksen patologiseen hypertrofiaan ja fibroosiin heikentäen näin entisestään sydämen pumppaustoimintaa. RAA-järjestelmän hillitseminen angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE:n) estäjällä on parantanut sydämen vajaatoimintaa potevien ennustetta ja helpottanut, oireita olipa syynä iskeeminen vajaatoiminta tai kardiomyopatia (Flather ym. 2000).

ACE pilkkoo angiotensiini I:n angiotensiini II:ksi. Sama entsyymi hajottaa myös bradykiniiniä, joka lisää mm. endoteeliperäisen typpioksidin ja verisuonia laajentavien prostaglandiinien vapautumista. Bradykiniinin katsotaan olevan ACE:n estäjien tyypillisten haittavaikutusten yskän ja angioedeeman pääasiallisin välittäjä. Missä määrin lisääntynyt bradykiniinivaikutus on vajaatoiminnan hoidossa hyödyksi, on ollut epäselvää. Tehokkaasta ACE:n estosta huolimatta plasman angiotensiini II- ja aldosteronipitoisuudet säilyvät osalla potilaista suurentuneina.

Tämän on otaksuttu olevan seurausta angiotensiini II:n muodostumisesta merkittävässä määrin myös muiden entsyyminen kuin ACE:n vaikutuksesta. Angiotensiini II -reseptorin salpaus tarjoaa, ainakin teoriassa, ACE:n estäjään verrattuna etuja vajaatoiminnan hoidossa. Spesifinen AT1-reseptorin salpaus sallii angiotensiini II:n sitoutumisen tyypin 2 reseptoriin (AT2), joka välittää vajaatoiminnan hoidon kannalta edullisia, vasodilataatiota parantavia ja hypertrofiaa hillitseviä vaikutuksia. AT1-reseptorin salpauksella voidaan välttyä myös ACE:n estäjien bradykiniinivälitteisiltä haittavaikutuksilta. AT1-reseptorin salpaajaa ja ACE:n estäjää vertailleissa tutkimuksissa nämä lääkkeet eivät ole eronneet merkitsevästi toistaan vaikutuksiltaan ennusteeseen tai sairastavuuteen (taulukko).

Hoito AT1-reseptorin salpaajalla on kuitenkin toteutunut paremmin; ACE:n estäjän käyttö on keskeytynyt yleisimmin yskän takia. Koska RAA-järjestelmän aktiivisuus säilyy tehokkaankin ACE:n estäjän käytön aikana, odotettiin ns. kaksoissalpauksen eli ACE:n estäjän ja AT1-reseptorin salpaajan yhdistelmäkäytön hyödyttävän vaikeaa vajaatoimintaa sairastavia. Niin sanotussa Val-HeFT-tutkimuksessa valsartaanin lisääminen kroonista systolista vajaatoimintaa sairastavien lääkitykseen ei vähentänyt kuolleisuutta mutta helpotti oireita ja vähensi sairaalahoidon tarvetta (Cohn ym. 2001). CHARM-Added-tutkimuksessa kandesartaanin liittäminen standardilääkitykseen vähensi kuolemia ja sairaalahoidon tarvetta riippumatta ACE:n estäjän annoksesta tai siitä, käytettiinkö myös beetasalpaajaa (McMurray ym. 2003).

Ainoa AT1-reseptorin salpaajan ja lumelääkkeen välinen vertaileva tutkimus kroonisen vajaatoiminnan hoidossa on tehty potilailla, jotka eivät yskän tai angioedeeman takia voineet käyttää ACE:n estäjää (Granger ym. 2003). Tässä tutkimuksessa kandesartaani vähensi kuolleisuutta ja sydämen vajaatoiminnasta aiheutuvia sairaalahoitoja lumelääkkeesen verrattuna yhtä paljon kuin aiemmin on osoitettu ACE:n estäjien osalta (Flather ym. 2000). Infarktinjälkeisessä sydämen vajaatoiminnassa on tutkittu AT1-reseptorin salpausta losartaanilla ja valsartaanilla. Valsartaani, kaptopriili ja niiden yhdistelmä osoittautuivat tasavertaisiksi ennusteen ja kardiovaskulaarisairastuvuuden kannalta, kun hoito aloitettiin aikaisintaan 12 tuntia ja enintään kymmenen vuorokautta infarktin jälkeen (Pfeffer ym. 2003).

Toisessa infarktinjälkeistä vajaatoimintaa koskevassa tutkimuksessa losartaania saaneilla esiintyi enemmän sydänperäisiä kuolemia kuin ACE:n estäjää käyttäneillä, mutta hoitojen kesken ei ollut eroa kokonaiskuolleisuuden tai uusien infarktien suhteen (Dickstein ja Kjekshus 2002). AT1-reseptorin salpaajan vaikutuksista diastoliseen vajaatoimintaan on toistaiseksi niukalti tutkimusnäyttöä. CHARM-Preserved-tutkimuksessa vajaatoiminnan sairaalahoidon tarve väheni, kun sydänlääkitykseen lisättiin kandesartaani. Tutkimukseen osallistuneiden potilaiden oireet olivat pääosin lieviä tai keskivaikeita (NYHA-luokat II ja III) ja vasemman kammion ejektiofraktio oli yli 40 %. Kuolleisuuteen AT1-reseptorin salpaajalla ei ollut vaikutusta kolmen vuoden seurannassa (Yusuf ym. 2003). Toistaiseksi mikään tutkimus ei ole osoittanut AT1-reseptorin salpaajia ennustevaikutuksiltaan ACE:n estäjiä paremmiksi.

Laajan tutkimusnäytön ja pitkäaikaisen kliinisen käyttökokemuksen perusteella ACE:n estäjät ovat ensisijainen valinta sydämen kroonisen vajaatoiminnan ja vasemman kammion infarktinjälkeisen vajaatoiminnan hoidossa. AT1-reseptorin salpaajat tarjoavat käyttökelpoisen vaihtoehdon, jos ACE:n estäjät eivät sovi potilaalle haittavaikutusten takia. Paras näyttö tehosta on toistaiseksi kandesartaanilla kroonisen vajaatoiminnan hoidossa ja valsartaanilla infarktinjälkeisessä vajaatoiminnassa.

Haittavaikutuksia kuten yskää, angioedeemaa, ihottumaa tai makuaistin muutoksia esiintyy AT1:n reseptorin salpaajia käytettäessä merkitsevästi vähemmän kuin ACE:n estäjien käytön yhteydessä. Angioedeeman riski on AT1-reseptorin salpaajaa käytettäessä pieni. Julkaistuissa tutkimuksissa sen esiintyvyydeksi on saatu 0,1–0,4 %.

Yksin käytettynä AT1-reseptorin salpaajat ja ACE:n estäjät eivät poikkea toisistaan munuaisvaikutusten ja hyperkalemian vaaran osalta. Sen sijaan näiden lääkkeiden yhdistelmä lisää hypotension, hyperkalemian ja munuaisten toiminnan heikkenemisen riskiä selvästi. Vanhuksilla ja potilailla, joiden munuaisten toiminta on heikentynyt, tuleekin ACE:n estäjän ja AT1-reseptorin salpaajan yhteiskäyttöön suhtautua pidättyvästi. Euroopan kardiologisen seuran organisoimassa selvityksessä vajaatoimintalääkityksen käytöstä sairaaloissa vuosina 2000–2001 ilmeni, että vain 62 % potilaista sai ACE:n estäjää ja 4,5 % AT1-reseptorin salpaajaa.

Huomattavalla osalla potilaista ei ollut käytössä RAA- tai sympaattiseen järjestelmään vaikuttavaa lääkitystä (Cleland ym. 2003). Keskeisin tavoite sydämen vajaatoiminnan hoidossa onkin yhä ennusteeseen ja oireisiin vaikuttavan lääkityksen ulottaminen mahdollisimman monelle potilaalle. Nykyinen tutkimusnäyttö puoltaa AT1-reseptorin salpaajan käyttöä aina, kun ACE:n estäjä ei haittavaikutusten takia sovi.

JYRI LOMMI, LT, kardiologi
jyri.lommi@hus.fi
HUS, Meilahden sairaala, kardiologian klinikka
00290 Helsinki

------------------

BNP paljastaa sydämen vajaatoiminnan vakavuuden

Sydämen vajaatoiminta on yleinen iäkkäiden sydänvaiva, mutta sen kulun ennustaminen on vaikeaa. Tuoreen australialaisen katsaustutkimuksen mukaan taudin vakavuuden arvioitiin olisi kuitenkin olemassa keino, nimittäin veren BNP-pitoisuuden mittaaminen. Sydämen kuormituksen kasvaessa vereen erittyvää BNP:tä eli B-tyypin natriureettista peptidiä käytetään normaalisti sydämen vajaatoiminnan diagnoosin tukena.

BNP-pitoisuuden nouseminen 100 pg/ml:lla merkitsee katsauksen mukaan noin 35 prosentin nousua potilaan suhteellisessa kuolemanriskissä. BNP kertoi kuolemanriskistä vaikkei henkilöllä edes ollut diagnosoitua sydämen vajaatoimintaa. Tällöin riski kohosi kaksinkertaiseksi, kun BNP-pitoisuus oli yli 20 pg/ml.

Katsauksessa oli mukana 19 tutkimusta, joissa oli selvitetty BNP:n yhteyksiä vajaatoimintapotilaiden kuolemanriskiin ja sydänoireisiin sekä viisi tutkimusta, joihin osallistuneet olivat oireettomia.

Uutispalvelu Duodecim
(BMJ 2005;330:625)
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/ ... 0/7492/625

Sivut

Kommentit (77)

Vierailija

Adenovirusvälitteinen kasvutekijägeeninsiirto verisuonen seinämään. Vaikutukset verisuonten kasvuun ja seinämän paksuuntumiseen

julkaistu 11.04.2005/Väitöskirjat

Uusien verisuonten kasvatus geenisiirtotekniikoita käyttäen on lupaava uusi hoitomuoto sydän- ja verisuonitautien hoidossa. Verisuonen seinämään tehtyä geenisiirtoa on käytetty sydänlihaksen hapenpuutteen hoidossa ja uudissuonten kasvatus laskimosiirteisiin geenisiirron avulla voisi parantaa leikkaushoidon onnistumista.

Angiogeneesi eli verisuonten kasvu on monimutkainen prosessi, joka vaatii useiden kasvutekijöiden yhteistoimintaa. Verisuonen kasvutekijöillä (VEGF) on keskeinen rooli verisuonten muodostumisessa. Tutkimme VEGF- kasvutekijäperheen jäsenten vaikutusta verisuonten kasvuun ja kasvutekijöiden mahdollisesti aiheuttamia sivuvaikutuksia. Selvitimme myös kudoksen itsensä tuottaman VEGF:n roolia angiopoietiini-1 kasvutekijän aiheuttamassa verisuonten muodostumisessa verisuonta ympäröivässä kudoksessa. Proliinia ja arginiinia sisältävän peptidin (PR-39) on myös ajateltu aiheuttavan verisuonten kasvua estämällä hapenpuutteen aktivoiman HIF-1-alfa –säätelytekijän pilkkoutumista, ja tutkimme sen vaikutusta angiogeneesiin verisuonta ympäröivässä sidekudoksessa. Myös kasvutekijöiden vaikutusta verisuonen sileälihaskerroksen paksuuntumiseen tutkittiin. Sopivan geenikuljettimen selvittämiseksi adenovirusgeenisiirtoa verrattiin adeno-assosioidun viruksen geenisiirtotehoon kaulavaltimossa.

Geenisiirto verisuonen ulkopinnalle tehtiin käyttämällä silikonista valmistettua kapselia kanin kaulavaltimon ympärillä. VEGF-perheen eri jäsenten geenisiirto tehtiin käyttäen adenovirusta geenikuljettimena. Kapselin käyttö mahdollistaa tehokkaan, paikallisen geenisiirron verisuonen seinämään. VEGF-A, VEGF-D ja prosessoitunut muoto VEGF-dNdC osoittautuivat tehokkaimmiksi verisuonten kasvun aiheuttajiksi. Myös PR-39 lisäsi verisuonten kasvua adventitiassa. Merkittävää tulehdussolujen kertymistä geenisiirtoalueelle havaittiin VEGF-A ja VEGF-B geenisiirretyissä suonissa. Myös Angiopoietiini 1 aiheutti angiogeneesiä. VEGF-reseptorin salpaajan samanaikainen geenisiirto vähensi uudissuonten määrää Angiopoietiini-1 geenisiirretyissä suonissa. VEGF-A, VEGF-D ja prosessoitunut muoto VEGF-dNdC aiheuttivat myös merkittävää verisuonen seinämän paksuuntumista. Adenoviruksen ja adeno-assosioidun viruksen (AAV) tehon vertaamiseen käytettiin suonensisäistä geenisiirtomallia. Siirtogeenin ilmentyminen oli vähäisempää AAV-geenisiirretyissä suonissa. Geenin ilmentyminen sileälihassoluissa kesti kuitenkin pidempään (100 päivää) AAV geenisiirron jälkeen, kun taas adenoviruksen aiheuttama geenin ilmentyminen hävisi kahteen viikkoon mennessä.

Yhteenvetona voidaan todeta, että erään VEGF-perheen jäsenet ja PR39 lisäävät uudissuonten kasvua. Kudoksen tuottama VEGF on myös välttämätön angiopoietiini-1:n aiheuttamalle uudissuonten muodostukselle. AAV on sopiva geenikuljetin siirtogeenin pitkäaikaiseen ilmentymiseen verisuonen sileälihassoluissa eikä aiheuta merkittävää tulehdusreaktiota. Sopiva kasvutekijä verisuonten geeniterapiaan on syytä valita huolellisesti, ja tehokkaimmaksi hoitomuodoksi voikin osoittautua useiden kasvutekijöiden yhdistelmä.

Shalini Bhardwajin väitöskirja, Adenovirus Mediated Growth Factor Gene Transfer to Periadventitial Space. Effects on Angiogenesis and Intimal Hyperplasia (Adenovirusvälitteinen kasvutekijägeeninsiirto verisuonen seinämään. Vaikutukset verisuonten kasvuun ja seinämän paksuuntumiseen), tarkastettiin Kuopion yliopistossa 8.4.

Vierailija

Kiitti MD, Pitääpi kurkata.

Ei ole onneksi päässyt kehittymään tommoista. Lievää tk-lääkärin painostusta ja nyt on lääkitys ja paineet kurissa.

Kurissa saa valitettavasti ainakin Helsingissä pitää nuita terveyskeskuksia. Kaipaaaan työterveysaikaaa...

Mummo

Vierailija
Mummo

Kaipaaaan työterveysaikaaa...

Mummo

Maailma on pieni. Tuskin niin kaukaiseen nurkkaan olen eksynyt, ettenkö olisi aina johonkin tuttuun törmännyt.

Pysytään vaan anonyymeinä. Saattaisi ties vaikka käydä selville, että kaipaat minua

Vierailija

Omakohtaista potilaskokemusta on, että verenpainelääkitystä on voinut keventää, kun sildenafiili on tullut kuvaan mukaan.

Voisi siteerata itämaista viisautta: yin ja yang pyrkivät tasapainoon eli pahan tasapainoksi aina seuraa myös jotain hyvää.
--------------

Potenssilääkkeestä ehkä myös sydämen avuksi

Erektio-ongelmiin auttava sildenafiili-lääke voi olla hyväksi myös sydämelle, sillä se saattaa ehkäistä rasituksen aiheuttamia sydänmuutoksia. Väite perustuu Nature Medicine -lehdessä hiljattain julkaistuun hiiritutkimukseen, jossa sildenafiili esti fyysisen rasituksen jälkeistä sydänlihaksen hypertrofiaa eli liikakasvua, joka voi pitkään jatkuvana johtaa sydämen vajaatoimintaan. Lisäksi sildenafiili hellitti hypertrofiaa hiirillä, joille sitä oli kehittynyt.

Tutkijat paikansivat vaikutuksen hypertrofiaa vähentävään cGMP-molekyyliin, jonka hajoamista edistävän PDE5A-entsyymin toimintaa sildenafiili estää. Näin ollen sildenafiili johtaa epäsuorasti cGMP:n lisääntymiseen lihassoluissa ja sitä kautta hypertrofian vähenemiseen. Jos sildenafiili toimii samoin myös ihmisellä, havainnot voivat auttaa uusien hoitojen kehittämisessä.

Uutispalvelu Duodecim
(Nature Medicine 2005;11:214-222)
http://www.nature.com/cgi-taf/DynaPage. ... 1113283927

Vierailija

Minä nyt kirjoittelen monologioitani tälle threadille. Kun löydän mielenkiintoisia artikkeleita, peistaan ne tänne. Pysytte näin ajan hermolla.
--------------

Valkosolut voivat kertoa tulevista sydänoireista

Veren valkosolujen runsaus näyttää ennustavan tulevia sydänoireita, todetaan hiljattain julkaistussa yhdysvaltalaistutkimuksessa. Havainnosta voi olla apua sellaisten sydäntautiriskissä olevien tunnistamiseen, joilla ei ole perinteisiä sydäntautien riskitekijöitä.

Tutkimuksessa hyödynnettiin suuren Women’s Health Initiative Observational Study -tutkimuksen aineistoja, ja siinä oli mukana kaikkiaan yli 72 000 naista, joilla ei ollut aiemmin todettu sydäntauteja tai syöpiä. Naiset olivat 50–79-vuotiaita, ja heidät jaettiin neljään ryhmään tutkimuksen alussa mitatun veren valkosolupitoisuuden perusteella. Kuuden vuoden seurannan aikana naisista 701 sai sydänkohtauksen, 738 aivohalvauksen, 187 kuoli sepelvaltimotautiin ja 1919 kuoli muuhun kuin sydänperäiseen syyhyn.

Ylimpään neljännekseen valkosolupitoisuutensa perusteella luokitellut saivat seurannan aikana sydänkohtauksen noin 40 prosenttia todennäköisemmin ja aivohalvauksen noin 46 prosenttia todennäköisemmin kuin alimpaan neljännekseen kuuluvat. He myös kuolivat sydäntauteihin noin kaksi kertaa todennäköisemmin kuin naiset, joiden valkosolupitoisuus kuului alimpaan neljännekseen. Valkosolujen runsaus liittyi myös noin puolitoistakertaiseen kokonaiskuolleisuuteen.

Yhdysvaltalaisten havaintoja vahvistaa se, ettei tuloksiin vaikuttaneet monet sydäntautien riskitekijät kuten veren korkea CRP-pitoisuus, verenpainetauti tai tupakointi. Näin ollen valkosolujen runsaus näyttäisi olevan itsenäinen sydänoireiden ennustekijä.

Uutispalvelu Duodecim
(Archives of Internal Medicine 2005;165:500-508)
http://archinte.ama-assn.org/cgi/conten ... /165/5/500

Vierailija

Siis leukkarit eli veren leukosyyttipitoisuus, niinkö?

No, viimeisten labrakokeitteni perusteella minun pitäisi jo muutenkin elää 110-vuotiaaksi. Huuh, voipi käydä aika pitkäksi. Uskokaa pois, silloinkin vielä Kauniit ja rohkeat jatkuu TV:ssä. Harmi, etten ole seurannut koko sarjaa..

Mummo
Yhden naisen eläkepommi

Sepi
Seuraa 
Viestejä3231
Liittynyt16.3.2005
Mummo
Huuh, voipi käydä aika pitkäksi. Uskokaa pois, silloinkin vielä Kauniit ja rohkeat jatkuu TV:ssä. Harmi, etten ole seurannut koko sarjaa...

Kauniit ja Rohkeat lienee eniten aktiivisesti ei-seurattu sarja...

Vierailija
Mummo
Siis leukkarit eli veren leukosyyttipitoisuus, niinkö?
Mummo
Yhden naisen eläkepommi

Leukkarit eli leukosyytit eli tulehdussolut eli valkosolut, muistinkohan rakkaan lapsen kaikki nimet. (white blood cells, vita blodceller på andra inhemska)

Ei Mummo mitään huolta. En seuraa kauniita ja rohkeita, mutta uskallan väittää, että juoneen pääsee kiinni, vaikka milloin aloittaisi.

Eihän noissa saippuasarjoissa muuta tapahdu kuin erotaan ja taas mennään naimisiin ja sitä sirkusta pyöritetään vuosikymmeniä tai kenties satojakin, kun ihmisten elinikä pitenee.

Vierailija

Kerran päätin katsoa yhden jakson, olin valmentautunut opettelemalla lehdistä henkilöiden nimet etukäteen. En ymmärtänyt hönkäsenpöläystäkäään, koska kaikki näyttelijät olivat saman kirurginveitsen jäljiltä ihan samannäköisiä. Ainoa oli Sally Spectra, joka oli ihan luomu.

Mielummin vaikka häiriköin netissä tai haastan riitaa nakkikioskilla kuin katselen saippuoita.

Moneen muuhun sarjaan olen toki koukussa. Vielä on meneillään suruaika komisario Beckin vuoksi, mutta onneksi lohduttajana on kollegansa Montalbano. Tuo ihana Salvo, joka kommunikoi koko kehollaan. Nam

Mummo

Lentotaidoton
Seuraa 
Viestejä4706
Liittynyt26.3.2005

"Uusien verisuonten kasvatus geenisiirtotekniikoita käyttäen on lupaava uusi hoitomuoto sydän- ja verisuonitautien hoidossa. Verisuonen seinämään tehtyä geenisiirtoa on käytetty sydänlihaksen hapenpuutteen hoidossa ja uudissuonten kasvatus laskimosiirteisiin geenisiirron avulla voisi parantaa leikkaushoidon onnistumista. "

Moro MD

Palaan muutama kuukausi sitten käymäämme keskusteluun. Eli pallolaajennus. Ongelmana oli yksi haarakohta, joka ei oikein soveltunut siihen hommaan.
Itselläni todettiin erittäin suuri uusi yhteys oikean ja vasemman puolen välillä. Voisiko hommaa vielä tehostaa yo meneelmällä? Se yksi haarakohta haittaa vielä, ei pysty pitkiä matkoja hölkkään. Enkä leikkaukseen menisi (ei oikeastaan olisi aikaakaan).

Vierailija

Moro Lentotaidoton

Täytyy taas tunnustaa tietämättömyyteni. Kyseessä oli väitöskirjatyö, enkä tiedä onko jo kliinisessä käytössä.

Mutta kyllä minä selville saan. Kirjoitan jälleen kirjeen kardiologillemme ja kysäisen.

Jos haluat, että selvittelen jotain muuta, lähetä vaikka privana kysymyksiä, jos et täällä halua kertoa kaikkea. Töissä minulla on e-mail-hälytys privaattiviesteistä, kotona ei. Muutenkaan en nyt pääse kirjoittamaan kirjettä kardiologille ennen maanantaita, enkä muista (tiedä), koska meille tulee kardiologi seuraavan kerran.

Toimipisteemme on keskellä Helsinkiä, käytössä väridoppler-sydämen ultraäänitutkimuslaite ja HUS:n kardiologien vastaanotto.

Lentotaidoton
Seuraa 
Viestejä4706
Liittynyt26.3.2005
MD
Moro Lentotaidoton

Täytyy taas tunnustaa tietämättömyyteni. Kyseessä oli väitöskirjatyö, enkä tiedä onko jo kliinisessä käytössä.

Mutta kyllä minä selville saan. Kirjoitan jälleen kirjeen kardiologillemme ja kysäisen.

Jos haluat, että selvittelen jotain muuta, lähetä vaikka privana kysymyksiä, jos et täällä halua kertoa kaikkea. Töissä minulla on e-mail-hälytys privaattiviesteistä, kotona ei. Muutenkaan en nyt pääse kirjoittamaan kirjettä kardiologille ennen maanantaita, enkä muista (tiedä), koska meille tulee kardiologi seuraavan kerran.

Toimipisteemme on keskellä Helsinkiä, käytössä väridoppler-sydämen ultraäänitutkimuslaite ja HUS:n kardiologien vastaanotto.

Kiitoksia. Olet tosi ystävä. Palaan asiaan mahd pian.

Vierailija

Useat tutkimukset viittaavat, että ateroskleroosi (verisuonten kalkkeutuminen) on tulehdustauti, inflammaatio, mutta että se ei parane antibiooteilla.

Statiineista, suurella annoksella, on näyttöä, että ne vaikuttavat muullakin kuin veren lipidejä laskemalla, hillitsemällä verisuonenseinämän tulehdusreaktiota, jota rasvan, LDL:n eli huonon kolesterolin kertyminen aiheuttaa, kenties.

Lisätietoa tullaan saamaan loppusuoralla olevan IDEAL-tutkimuksen valmistuttua.
----------------

Statiinihoito heti sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen

Statiinilääkitys parantaa ennustetta LDL-kolesterolin lähtöpitoisuudesta riippumatta

Statiinihoidosta on tullut sepelvaltimotaudin primaari- ja sekundaariprevention kulmakivi. Hoidon hyödyt kiistattomasti osoittaneissa sekundaaripreventiotutkimuksissa (4S, CARE, LIPID) statiinien käyttö on aloitettu taudin stabiilissa vaiheessa. Sepelvaltimotautikohtauksen (epästabiili angina tai non-Q-aalto-infarkti) jälkeen kohtauksen uusiutumisen riski on erittäin suuri, 10–20 %, ensimmäisten 4–6 kuukauden aikana huolimatta optimaalisesta lääkityksestä tai invasiivisista toimenpiteistä (kuva) (Cannon ym. 2001, Schwartz ym. 2001).

Nykykäsityksen mukaan statiini stabiloi tulehtunutta repeämille altista ateroskleroottista plakkia varsin nopeasti lääkityksen aloittamisen jälkeen. Crisby ym. (2001) osoittivat, että kolmen kuukauden kuluttua pravastatiinihoidon (40 mg/vrk) aloittamisesta kaulavaltimoiden tulehdus oli lievittynyt merkitsevästi ja plakit olivat stabiloituneet. Niinpä ei ole yllättävää, että statiinihoito estää aterotromboottisten komplikaatioiden uusiutumista, jos se aloitetaan heti sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen.

Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) -tutkimuksessa (Schwartz ym. 2001) aloitettiin 3 086 potilaalle tavanomaisen lääkityksen lisäksi maksimaalisen tehokas statiinihoito (80 mg/vrk atorvastatiinia) 24–96 tunnin kuluessa epästabiilin angina pectoriksen tai non-Q-aaltoinfarktin diagnoosista. Neljän kuukauden seuranta-ajan kuluessa atorvastatiinia saaneille ilmaantui vähemmän sairaalahoitoa vaatinutta sydänlihaksen iskemiaa ja aivohalvauksia kuin lumelääkettä saaneilla LDL-kolesterolin lähtöpitoisuudesta riippumatta.

Tuoreessa Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy (PROVE-IT) -tutkimuksessa 4 162 potilaalle aloitettiin lääkitys pravastatiinilla (40 mg/vrk) tai atorvastatiinilla (80 mg/vrk) kymmenen päivän kuluessa epästabiilista angina pectoriksesta tai sydäninfarktista. Keskimäärin kahden vuoden seuranta-aikana atorvastatiiniryhmässä esiintyi 29 % vähemmän epästabiilia angina pectorista ja 14 % vähemmän sydäninfarkteja, pallolaajennuksia, ohitusleikkauksia tai sepelvaltimotautikuolemia (Cannon ym. 2004). Kahdessa aikaisemmassa tutkimuksessa saatiin samankaltaisia tuloksia. Niissä vertailtiin atorvastatiinia (80 mg/vrk) ja pravastatiinia (40 mg/vrk) ja havaittiin tehokkaamman statiinihoidon estävän paremmin kaulasuonten (Taylor ym. 2002) ja sepelvaltimoiden (Nissen ym. 2004) ateroskleroosin etenemistä.

Toistaiseksi on epäselvää, voidaanko muilla statiineilla tai pienemmällä atorvastatiiniannoksella saada aikaan samansuuruinen sepelvaltimotautikohtauksen jälkeinen estovaikutus kuin maksimaalisella annoksella atorvastatiinia. »A to Z» -tutkimuksen Z(ocor)-osiossa simvastatiini havaittiin lumevalmisteeseen verrattuna tehottomaksi neljän kuukauden seurannassa, vaikka hoito aloitettiin neljä päivää sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen ja annoksena oli 40 mg/vrk ensimmäisen kuukauden ajan ja 80 mg/vrk seuraavien kolmen kuukauden ajan (de Lemos ym. 2004). Myöskään Pravastatin in Acute Coronary Treatment (PACT) -tutkimuksessa 24 tunnin kuluessa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen aloitetusta pravastatiinista (20–40 mg/vrk) ei todettu olevan merkitsevää hyötyä lumevalmisteeseen verrattuna, kun vaikutuksia seurattiin kuukauden ajan (Thompson ym. 2004). Ainakin tämän tutkimuksen negatiivisen tuloksen selittänevät liian pienet statiiniannokset ja liian lyhyt seuranta-aika.

C-reaktiivisen proteiinin suurentunut pitoisuus ennustaa tulevia sydäntapahtumia, ja sitä pidetään sepelvaltimotaudin riskitekijänä. Useissa tutkimuksissa on havaittu, että statiinit pienentävät lipidiarvojen lisäksi CRP-pitoisuutta. PROVE-IT- ja Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering (REVERSAL) -tutkimusten jälkianalyysien mukaan statiinien vaikutuksilla LDL-kolesteroliin ja CRP:hen ei ollut korrelaatiota yksilötasolla; joillakin potilailla LDL-kolesterolipitoisuus pieneni huomattavasti ja toisilla CRP-pitoisuus (Nissen ym. 2005, Ridker ym. 2005). Sekä LDL-kolesteroli- että CRP-pitoisuuksien pienenemisellä oli itsenäinen suotuisa vaikutus, ja parhaassa asemassa olivat ne potilaat, joiden LDL-kolesteroli- ja CRP-pitoisuudet pienenivät huomattavasti. Onkin tärkeää huomata, että PROVE-IT-tutkimuksessa sekä atorvastatiinilla että pravastatiinilla saavutettiin sama maksimaalinen kliininen hyöty, jos hoitotuloksena oli pienen LDL-kolesterolipitoisuuden (alle 1,8 mmol/l) lisäksi myös pieni CRP-pitoisuus (alle 2 mg/l). Maksimaalinen hyöty saavutettiin kuitenkin huomattavasti useammin tehokkaamman statiinihoidon avulla. Lisäksi REVERSAL-tutkimuksessa havaittiin valtimonsisäisen kaikututkimuksen avulla, että ateroskleroottiset plakit jopa pienenivät sepelvaltimoissa niillä potilailla, joiden CRP-pitoisuus pieneni erityisen tehokkaasti (Nissen ym. 2005). Nyt käydäänkin erittäin vilkasta keskustelua siitä, vaikuttaako CRP ateroskleroosin syntyyn. Joka tapauksessa statiinien kyky pienentää CRP-pitoisuutta heijastanee näiden lääkeaineiden anti-inflammatorisia vaikutuksia.

Suomalaisen Käypä hoito -suosituksen ohjeiden mukaan kaikki ne potilaat, joilla on jo todettu sepelvaltimotauti, ovat »suuren riskin» potilaita ja heidän osaltaan LDL-kolesteroli-pitoisuuden tavoitetta on tiukennettu arvoon alle 2,5 mmol/l (kuva) (Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä 2004). Yhdysvaltalaista suositusta on tuoreeltaan päivitetty mm. PROVE-IT-tutkimuksen tulosten perusteella, ja siinä on menty vieläkin pidemmälle ja luotu uusi riskiryhmä: heti sepelvaltimotautikoh-tauksen jälkeen potilaat kuuluvat »erittäin suuren riskin» ryhmään (Grundy ym. 2004). Lisäksi LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitetta tiukennettiin arvoon alle 1,8 mmol/l (kuva). Päivityksessä otettiin kuitenkin varovainen kanta ja päädyttiin odottamaan uusien käynnissä olevien tutkimusten tuloksia, ennen kuin tiukennettu tavoite voidaan liittää osaksi varsinaista suositusta.

Mitä muutoksia nyt käytettävissä olevat uudet tutkimustulokset tuovat hoitokäytäntöön? Statiinilääkitys tulisi mitä ilmeisimmin aloittaa pian sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen, uusimman vielä tiivistelmämuodossa olevan tutkimustiedon perusteella mieluiten 24 tunnin kuluessa kohtauksesta (Saab ym. 2004). Tieto LDL-kolesterolin lähtöpitoisuudesta auttaa arvioimaan, kuinka tehokasta statiinihoitoa tarvitaan, sillä PROVE-IT-tutkimuksen perusteella hyöty maksimaalisen intensiivisestä statiinilääkityksestä (atorvastatiinia 80 mg/vrk) korostui niillä potilailla, joiden LDL-kolesterolin lähtöpitoisuus oli yli 3,2 mmol/l. Tärkeintä on kuitenkin seurata LDL-kolesterolipitoisuuden pienenemistä ja tehostaa hoitoa vasteen mukaan, jotta päästään asetettuun tiukennettuun tavoitteeseen. Sekä PROVE-IT- että REVERSAL-tutkimus osoittivat yhteneväisesti, että optimaalisen hoitotuloksen saavuttamiseksi LDL-tavoitteen lisäksi on vähintään yhtä tärkeätä saavuttaa pieni CRP-pitoisuus (alle 2 mg/l). Tämä tieto puoltaa herkennetyn CRP-määrityksen liittämistä statiinihoidon tehoa mittaaviin määrityksiin sepelvaltimotautikohtauksen saaneen potilaan seurantakäynneillä.

Toistaiseksi ei ole varmaa vastausta siihen keskeiseen hoidolliseen ja taloudelliseen kysymykseen, kuinka pitkään erityisen tehokasta statiinilääkitystä tulisi jatkaa sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen. Vaikka on arvioitu, että sepelvaltimot stabiloituvat noin puolen vuoden kuluessa sepelvaltimotautikohtauksesta, PROVE-IT-tutkimuksen tulosten perusteella potilaat hyötyvät tehokkaasta statiinihoidosta ainakin kahden vuoden ajan. Tuore PROVE-IT-tutkimukseen pohjautuva taloudellinen laskelma osoittikin, että tehokas statiinihoito on kustannustehokasta tänä ajanjaksona (Koren ym. 2005). Tämän jälkeen statiinihoidon intensiivisyyttä voidaan arvioida uudelleen käyttämällä niitä kriteereitä, jotka pätevät sepelvaltimotaudin sekundaaripreventioon yleisesti. (Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä 2004).

Juuri julkistettujen Treating to New Targets (TNT) -tutkimuksen tulosten mukaan tehokkaasta statiinihoidosta saatava hyöty saattaa kuitenkin säilyä varsin pitkään sepelvaltimotautitapahtuman jälkeen (LaRosa ym. 2005). TNT-tutkimuksessa verrattiin viiden vuoden ajan atorvastatiinin maksimaalisesta annoksesta (80 mg) ja aloitusannoksesta (10 mg) saatavaa hyötyä stabiilissa angina pectoriksessa. Noin 60 %:lla potilaista sepelvaltimotaudin stabiilia vaihetta oli edeltänyt sydäninfarkti.

Suuremman statiiniannoksen saaneiden ryhmässä esiintyi vähemmän kardiovaskulaarisia tapahtumia ja kuolemia. Koska atorvastatiiniannoksen suurentaminen ei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta ja siihen liittyi seerumin maksaentsyymipitoisuuden suurenemista (0,2 % ja 1,2 %), ei maksimaalista atorvastatiiniannosta voida vielä suositella yleisesti stabiilia angina pectorista sairastaville.

Lisätietoa tästä asiasta tulee antamaan loppusuoralla oleva IDEAL-tutkimus, jossa verrataan atorvastatiiniannosta 80 mg/vrk simvastatiini-annoksiin 20–40 mg/vrk sydäninfarktin sairastaneilla potilailla (Pedersen ym. 2004). Pienempien statiiniannosten yhdistelmät muiden LDL-kolesterolin pitoisuutta pienentävien ja/tai HDL-kolesterolin pitoisuutta suurentavien lääkeaineiden kanssa ovat potentiaalisia vaihtoehtoja suurille statiiniannoksille, joskin tutkimusnäyttö näiden hoitomuotojen vaikutuksista päätetapahtumiin puuttuu (Pitt 2005). On kuitenkin tärkeää huomata, että joillakin potilailla uuden sepelvaltimotautikohtauksen vaara taudin stabiloituneessa vaiheessa on edelleen erittäin suuri ja siten tehokas statiinihoito on paikallaan. Heitä ovat diabeetikot, tupakoijat ja metabolista oireyhtymää sairastavat (Grundy ym. 2004).

Nykytietämyksen valossa intensiivisen statiinihoidon aloittaminen tai jo aloitetun lääkityksen tehostaminen heti sepelvaltimotautitapahtuman jälkeen parantaa ennustetta. Tehokas statiinihoito on turvallista ja hyvin siedettyä, kunhan pidetään mielessä potentiaalisesti vaaralliset lääkeaineinteraktiot.

PETRI T. KOVANEN, professori, johtaja
petri.kovanen@wri.fi
Wihurin tutkimuslaitos
Kalliolinnantie 4, 00140 Helsinki

MARKKU O. PENTIKÄINEN, LKT, tutkija, sairaalalääkäri
Wihurin tutkimuslaitos
Kalliolinnantie 4, 00140 Helsinki
ja HYKS, yleissisätautien ja geriatrian laitokset
PL 580, 00029 HUS

Edit: artikkelin kirjoittajat jäivät pois, kauhea moka.

Sivut

Uusimmat

Suosituimmat