Kuolema määriteltiin uudelleen 1070-luvun vaihteessa. Silloin siirryttiin sydänkuolemasta aivokuolemaan. Kuva: Shutterstock
Kuolema määriteltiin uudelleen 1070-luvun vaihteessa. Silloin siirryttiin sydänkuolemasta aivokuolemaan. Kuva: Shutterstock

Vaikka kuolema on peruuttamaton, rajan ylityksen tarkkaa hetkeä on yllättävän vaikea määritellä. Itse asiassa lääketieteen edistyessä asia on vain mutkistunut.

Heikentyvä verenkierto paljastaa kuoleville soluille, että nyt on tosi kyseessä. Aivot reagoivat hapenpuutteeseen laukaisemalla normaalin stressireaktion. Munuaisten päällä olevista lisämunuaisista erittyy hormoneja, ennen kaikkea adrenaliinia. Se voimistaa verenkiertoa supistaen äkillisesti raajojen verisuonia ja nostaen sydämen sykettä. Samanlainen stressireaktio syntyy pelästyessä tai voimakkaassa fyysisessä rasituksessa.

Kuolemaa edeltävä stressireaktio aiheuttaa kuitenkin ongelmia heikentyneelle elimistölle. Muun muassa pienten infarktien riski sisäelimissä on suuri. Elimistön ääreisosien verisuonten supistuminen ja verenpaineen nousu työllistävät sydäntä ja aiheuttavat usein vajaatoimintaa.

Heikentynyt sydän ei jaksa pumpata verta tarpeeksi eteenpäin, ja veri pakkauntuu keuhkoihin. Tästä seuraa plasman eli verinesteen tihkuminen ohuiden keuhkohiussuonten läpi keuhkopussiin, jolloin sydämen tila rintakehässä pienenee. Tämä hankaloittaa edelleen sydämen työmahdollisuuksia ja laukaisee herkästi rytmihäiriöitä. Äkillinen sydämen vajaatoiminta voi pusertaa plasmaa myös keuhkorakkuloihin, jolloin potilas pahimmassa tapauksessa hukkuu omiin kehonnesteisiinsä.

Sisältö jatkuu mainoksen jälkeen

Kuolema on prosessi

Kun sydän pysähtyy, kehon solut eivät saa tarvitsemaansa happea. Eri kudosten kyky kestää hapenpuutetta on hyvin erilainen, ja näin kuolemasta tulee vähitellen etenevä prosessi eikä yhtäkkinen tapahtuma. Koko keho ei kuole koskaan samaan aikaan.

Sisältö jatkuu mainoksen alla

Kaikkein nopeimmin sydämen ja verenkierron pysähtymiseen reagoivat aivot. Niiden hermosolut alkavat kuolla jo viiden minuutin hapenpuutteen jälkeen. Sydämen lihassolut kuolevat noin 20 minuuttia pysähdyksen jälkeen. Munuaissolut pysyvät elävinä tunnin verenkierron tyrehtymisestä.

Hengitysteitä puhtaana pitävät värekarvat liikkuvat vielä 10 tuntia kuoleman jälkeen.

Siittiösolut uiskentelevat kiveksissä ja lisäkiveksissä vielä puolentoista vuorokauden kuluttua kehon kuolemasta. Kuolleesta miehestä on siis isäksi, jos hänen kiveksistään otetaan injektiolla siittiöitä. Tähän on olemassa menetelmäkin, jota käytetään lapsettomuushoidoissa.

Ihon karvasolut kestävät hapenpuutetta hyvin. Ne elävät ja jatkavat työtään, vaikka isäntäkeho olisi kuollut. Moni vanhus muistelee vieläkin, kuinka aitassa hautajaisiaan odotelleelle vainajalle oli kasvanut parransänki parissa päivässä. Samoin kynnet ja hiukset kasvavat vielä kuoleman jälkeen.

Sydänkuolemasta aivokuolemaan

Sairaalaorganisaatio laajeni teollistuneissa maissa valtavalla vauhdilla 1960-luvulla, jolloin myös lääketiede kehittyi huimasti. Kuolemasta tuli lääkäreiden tärkein vihollinen ja tappio.

Kun elämää yritettiin viimeiseen asti pelastaa, kuolema siirtyi kodeista sairaaloihin. Samaan aikaan elinsiirtotekniikat kehittyivät. Vuonna 1967 eteläafrikkalainen lääkäri Christian Barnard teki ensimmäisen onnistuneen sydänsiirron ihmiselle. Samalla vuosikymmenellä tehtiin Suomen ensimmäinen munuaissiirto. 

Kuoleman raja kulki tähän asti sydämen toiminnassa. Kun se lakkasi, ihminen todettiin kuolleeksi. Sydänkuolemasta seuraa aina aivojen ja muiden elinten kuolema verenkierron tyrehtyessä.

Myös aivokuolemasta seuraa yleensä nopeasti sydänkuolema, koska verenkiertoa säätelee aivojen verenkiertokeskus. Sairaalaoloissa aivokuolleen hengitystä ja sen avulla sydämen toimintaa oivallettiin pitää yllä hengityskoneella, mutta elinten irrotus tällaiselta ihmiseltä ei sydänkuolemamääritelmän aikakaudella ollut eettisesti aukotonta.

Niinpä 1960-luvun lopulla yhdysvaltalainen Harvardin yliopisto julkaisi ensimmäiset aivokuoleman lääketieteelliset kriteerit. Aivokuolema-käsite muodostettiin juuri elinsiirtojen synnyttämään tarpeeseen. 

Suomi otti virallisesti maailman ensimmäisenä maana kuoleman rajaksi aivokuoleman. Lääkintöhallituksen ohjekirjeellä siirryttiin sydämen kuolemasta aivojen kuolemaan. Tämä tapahtui vuonna 1971 hyvin rauhallisessa ilmapiirissä. Ainoastaan silloinen arkkipiispa Martti Simojoki kirjoitti kipakoita kommentteja aiheesta. Hänen mielestään vain eduskunta olisi ollut kyllin arvovaltainen laitos kuoleman virallisen määritelmän muuttamiseen.

Varmistetaan monin testein

Aivokuoleman määritelmän mukaan ihminen on kuollut, kun hänen aivotoimintansa on loppunut ja omatoiminen hengityksensä lakannut. Näitä toimintoja voidaan testata tiedottomalta potilaalta – mutta vain, jos syy epäiltyyn aivokuolemaan on tiedossa. Tietyt myrkytystilat ja kehon kylmettyminen voivat nimittäin antaa vääriä tuloksia aivokuolematutkimuksessa. Myös keskushermostoa lamaavien nukutusaineiden annosta pitää olla kulunut tarpeeksi aikaa, että testitulos on luotettava.

Aivojen toimintaa tutkitaan muun muassa silmien reaktioiden perusteella. Aivokuolleeksi epäillyn päätä käännetään nopeasti puolelta toiselle, jolloin silmät eivät saa liikkua kääntösuuntaa vastaan. Pupillit eivät saa reagoida valoon. Ruiskutettaessa jäävettä korvakäytävään silmät eivät saa kääntyä ruiskutetun korvan suuntaan.

Kipureaktiota kokeillaan painamalla voimakkaasti yläluomesta. Aivokuollut ei reagoi tähän minkäänlaisilla lihasliikkeillä, eikä hänen verenpaineensa tai sydämensykkeensä nouse. Niitä tarkkaillaan kiputestin aikana valvontalaitteista. Yskänrefleksiä ei saa syntyä, kun nielua ärsytetään esimerkiksi hengityskoneen putkella.

Kun aivotoiminta on edellisillä testeillä havaittu loppuneeksi, aloitetaan hengityskoe. Siinä ihminen irrotetaan hengityskoneesta kokonaan.

Jos omatoimisia hengitysliikkeitä ei ilmaannu kymmenen minuutin aikana, ihminen katsotaan aivokuolleeksi. Hengityskokeen päättymishetki merkitään kuolinajaksi, vaikka potilas kytkettäisiin takaisin koneeseen elimenluovutusta varten. Elimet jatkavat elämää, vaikka ihminen katsotaan kuolleeksi.

Useissa maissa testit pitää tehdä kaksi kertaa 12–24 tunnin välein. Esimerkiksi Suomessa yksi testikerta kuitenkin riittää.

Luovuttajan elimet pidetään hengissä

Hengityskoneessa olevan kuolleen verenkierto heikkenee nopeasti, mikä aiheuttaa vaurioita elimiin. Elinsiirtoleikkaus pyritäänkin tekemään vuorokauden kuluessa aivokuoleman toteamisesta. Kuollutta hoidetaan leikkaukseen asti kuten tehohoidossa olevaa elävää potilasta, jotta elimet pysyisivät luovutuskunnossa.

Kuolleen verenpainetta pidetään yllä dopamiinilääkityksellä ja suoneen annettavalla nesteytyksellä. Nämä nesteet ovat lämmitettyjä, jolloin keho ei pääse jäähtymään heikentyneestä aineenvaihdunnasta huolimatta. Kaliumin puute uhkaa koko ajan, ja siitä voi seurata sydämen rytmihäiriöitä.

Natrium puolestaan kertyy herkästi kuolleeseen kehoon tuhoamaan elimiä. Suoneen annettavien nesteiden avulla voidaan ylläpitää myös kuolleen ionitasapainoa. Normaali virtsaneritys pidetään yllä lääkityksellä, jottei ureaa ja vettä kertyisi elimistöön.

Jos aivokuolleen hemoglobiini laskee alle sadan, hänelle tehdään verensiirto. Tätä varten teho-osastolla täytyy olla valmiina kaksi punasoluyksikköä kuolleelle sopivaa verta. Juuri ennen elimenluovutusleikkausta kuolleelle annetaan hepariinia, jotta veri ei hyytyisi. Samoin annetaan kortisonia, joka parantaa solujen kykyä sietää elinten irrottamisesta syntyvää stressiä.

Lasarus-ilmiö johtuu reflekseistä

Elimenluovutusleikkaus tapahtuu normaalin leikkauksen tapaan leikkaussalissa. Kun vatsanpeitteet ja vatsakalvo viilletään auki, seuraa kehossa jälleen tuttu stressireaktio.

Adrenaliinipitoisuus kuolleen veressä lisääntyy, mikä nostaa verenpainetta ja sykettä. Nämä kehon muutokset näkyvät myös leikkaussalin valvontalaitteissa.

Kaikkein epämiellyttävimpiä hoitohenkilökunnan kannalta ovat kuitenkin kuolleen lihasliikkeet. Aivokuolleen selkäytimessä vielä elävät hermosolut voivat esimerkiksi neulalla pistettäessä saada aikaan normaaleja refleksejä.

Selkäytimeen saapuva kipuimpulssi ärsyttää liikehermosolua ja saa raajojen lihakset supistumaan. Syntyy yksinkertainen refleksikaari, jonka saamme aikaan normaalitilanteessa vaikkapa laskemalla kätemme kuumalle hellalle.

Leikkaussalihenkilökunnan niin fyysisen kuin psyykkisen työn helpottamiseksi kuolleelle annetaan lihaksia rentouttavaa lääkitystä lihasliikkeiden estämiseksi.

Refleksiin pohjautuvia lihasliikkeitä voi ilmetä myös hengityskokeen yhteydessä aivokuolemaa testattaessa. Ne laukeavat todennäköisesti selkäytimen äkillisestä hapenpuutteesta, kun hengityskone irrotetaan potilaasta.

Tässä tilanteessa ne voivat olla hyvinkin voimakkaita. Järkytyksen välttämiseksi paikalla mahdollisesti olevia omaisia informoidaan etukäteen tästä niin sanotusta Lasarus-ilmiöstä.

Raajojen ja keskikehon reflekseissä ei siis tarvita aivotoimintaa, vaan toimiva selkäydin riittää.

Sen sijaan pään alue on suoraan aivojen pohjasta lähtevien aivohermojen alaisuudessa. Tästä syystä aivojen toimintaa testattaessa testit tehdään pään alueelta.

Tarvittaisiinko varhaiskuolemaa?

Elinpula vaivaa maailmaa. Tämä on jälleen virittänyt keskustelua kuoleman rajan määritelmästä. Rajaa höllentämällä saataisiin käyttöön enemmän ja parempikuntoisia elimiä.

Esimerkiksi onnettomuudessa ihmisen aivot voivat muutoin vaurioitua täysin, mutta aivojen alaosassa, ydinjatkeessa, sijaitsevat hengityksen ja verenkierron säätelykeskukset voivat toimia moitteettomasti. Tällöin ihminen kykenee omatoimiseen hengitykseen, eivätkä aivokuoleman kriteerit täyty.

Vaikka eutanasia on kielletty monissa maissa, kuoleman aktiivinen avustaminen ei ole lainvastaista.

Kun lääkäri kertoo konferenssissa sopineensa kollega-aviopuolison kanssa aktiivisesta oman kuolemansa avustamisesta, jos kognitiiviset eli tiedolliset toiminnot häviävät, ollaan lähellä kuoleman rajan uutta määrittelyä.

Tällaisen rajan yllättävän moni olisi valmis hyväksymään omalla kohdallaan pohtiessaan dementoituneiden vanhusten kohtaloa ja kohtelua.

Joudutaanko tulevaisuudessa ottamaan kuoleman rinnalle käsite varhaiskuolema? Se siis koskisi ihmisiä, joiden ajatus ja muisti eivät toimi. Elämän alussahan alkion rinnalla on jo käsite varhaisalkio.

Edesmenneen teologin ja eetikon Martti Lindqvistin sanoin kuolema on yksinkertaisin, tavallisin ja demokraattisin asia maailmassa. Mutta kuka kykenee määrittelemään pysyvän, aikakaudesta riippumattoman kuoleman rajan?

 

Annette Suopajärvi työskentelee anatomian ja fysiologian lehtorina Kemi-Tornion ammattikorkeakoulun terveysalan yksikössä.

Artikkeli sai 3. palkinnon Tiede-lehden ja lehden julkaisijayhdistyksen Tieteen tiedotus ry:n järjestämässä kirjoituskilpailussa.

 

Julkaistu Tiede-lehdessä 6/2004

 

Sisältö jatkuu mainoksen alla