Hesarin mielipidesivuilla on viime viikkoina käyty keskustelua psykoanalyysistä, johon keskusteluun osallistuin itsekin tietokirjailija Osmo Tammisalon ja professori J.P. Roosin kanssa (Psykoanalyytikot eivät esitä empiirisesti testattuja teorioita, HS 13.2.).

Keskustelu alkoi Anna Liljan psykoanalyysiä käsittelevän kirjan arviosta.  Viimeksi keskusteluun osallistui kajaanilainen psykoterapeutti Anne Karinkanta (Psykoterapia on tuloksellinen hoitomuoto, HS 4.3.).

Karinkanta kirjoittaa, että terapioita olisi "viime aikoina" alettu tutkia kuten lääketieteessä lääkkeiden vaikutusta. Vaikuttavuustutkimusta on kuitenkin tehty jo vuosikymmeniä, ja jotkin tuloksista ovat hämmästyttävän pysyviä.

Karinkanta väittää, että "vaikutuksen kokoa mittaavat luvut ovat voineet olla jopa suurempia kuin eräiden nykyisen käytössä olevien psyykenlääkkeiden vaikuttavuusluvut".

Kuulostaa aika vaatimattomalta.

Yleensä julkisessa keskustelussa lääkehoitoon suhtaudutaan erittäin penseästi, mutta psykoterapiaa suorastaan rakastetaan. Siihen nähden Karinkanta tulee ilmeisen tahattomasti esittäneeksi - aivan paikkansapitäviin tutkimuksiin pohjautuen - hyvin lääkemyönteisen argumentin. Jos nimittäin lääkkeet ovat kutakuinkin yhtä vaikuttavia kuin psykoterapia, miksi veronmaksajien pitäisi kustantaa psykoterapiaa, joka on moninkertaisesti kalliimpaa kuin patenttisuojasta vapautuneet lääkkeet?

Myös pitkän terapian on odettu olevan vaikuttavampaa kuin lyhyen, mutta kun pitkä tarkoittaa yleensä suuruusluokkaa 20 kertaa pitempää ja kalliimpaa, on argumentti pitkien terapioiden puolesta heikko, ellei myös vaikuttavuus ole vähintään kertaluokkaa suurempaa. Pitkien terapioiden puolestapuhujat paukuttelevat henkseleitään muutamista kymmenistä prosenteista.

Jokin psykoterapioissa vaikuttaa, mutta mikä? Karinkanta ei usko vaikutuksen olevan lumevaikutus, vaikka ei viittaa mihinkään lumekontrolloituun tutkimukseen. "Näennäisterapia" onkin vaikea uskottavasti toteuttaa.

Jotakin voinee kuitenkin päätellä niin sanotusta ekvivalenssiparadoksita, jonka mukaan teoreettisella suuntauksella terapian takana ei ole juuri mitään väliä lopputuloksen kannalta. Tieteen perusperiaatteisiin kuuluu toistettavuus ja tämä tulos on toistunut vaikuttavuustutkimuksissa kauniisti jo yli kolme vuosikymmentä. Jos terapioista jotakin tiedetään, niin se, että niiden vaikutus ei voi perustua siihen teoriaan, mitä ne soveltavat tai ovat soveltavinaan.

Tämä "ei-spesifi" vaikutus lienee jotakin enemmän kuin se lumevaikutus, joka on pelkällä vaikuttavista aineista tyhjällä tabletilla eli uskolla paranemiseen. Mitä se sitten on? Jos sen saisi selville, voisimme ehkä saada aikaan todella kustannusvaikuttavia psykoterapioita.

Sen sijaan ekvivalenssiparadoksi ei anna tukea Karinkannan väitteelle, jonka mukaan "monet psykoanalyyttisen teorian käsitteet ovat hyödyllisiä ja toimivat hyvin psykoterapian taustalla". Ekvivalenssiparadoksi tarkoittaa hieman kärjistettynä, että on oikeastaan vaikea keksiä niin hullua teoriaa ihmismielestä, ettei siihen pohjautuva psykoterapia olisi suunnilleen saman verran (eli melko vaatimattomasti) vaikuttava kuin nykyisetkin psykoterapiat.

Luin Psykologia-lehdestä 1/2010 lehden toimittaja Jussi Valtosen mainion keskustelupuheenvuoron "Kliinisen psykologian ristiriitainen tila". Valtonen viittaa viime vuonna ilmestyneeseen yhdysvaltalaisraporttiin Current status and future prospects of clinical psychology: Toward a scientifically principled approach to mental and behavioral health care.

Lyhyesti: psykologia tieteenä on edistynyt viime vuosikymmeninä valtavasti (vastoin erään lähes joka kuukausi Tiede-lehdelle palautetta antavan tilaajan väitettä, jonka mukaan "sielutiede ei ole tiede"), mutta kliiniset psykologit eivät tästä välitä. He eivät käytä menetelmiä jotka on testattu ja hyviksi havaittu mutta käyttävät menetelmiä joita ei ole testattu tai jotka on testattu ja huonoiksi havaittu.

Valtonen viittasi myös P. E. Meehlin "riemastuttavan poleemiseen artikkeliin" Why I Do Not Attend Case Conferences. Teksti on vuodelta 1973. Meehl toteaa, että "älyllinen taso psykiatrisia potilaita käsittelevissä tapausseminaareissa on niin matala, että keskustelu on joko tylsää tai suorastaan loukkaavaa."

Voisi toivoa, että psykologia 2000-luvun Suomessa olisi kehittyneemmällä tasolla.

Valtonen aloitti kirjoituksensa anekdootilla yhdestä ensimmäisistä työpaikoistaan psykologina psykiatrisella osastolla. Vanhempi kollega lupasi olla kokemattoman Valtosen tukena. Luottamukseen vanhempaan kollegaan tuli särö, kun kollega toi Valtoselle kellastuneita monisteita Wartegg-piirrostestin tulkinnasta.

Wartegg-testissä hämähäkin piirtäminen tarkoittaa patologista persoonallisuutta, Urho Kekkosen pää homoseksuaalisuutta ja niin edelleen.

Valtonen ei ymmärtänyt miten potilaan piirtämää autoa pitäisi tulkita. Kollegalle se oli helppoa: potilas oli juuttunut menneisyyteen! Ilmeisesti potilaan lapsuudessa oli tapahtunut jotain mistä hän ei ollut päässyt yli. Mutta miten tämän saattoi päätellä autosta?

Koska auto oli piirretty kulkemaan vasemmalle, menneisyyteen. Aikajanojen kuuluu edetä oikealle, Valtosen kokeneempi kollega selitti.

Tämä olisi pelkästään hauskaa, jos anekdootti olisi jostakin 1980-luvulta (jolloin opiskelin itse hetken psykologiaakin, ja juuri tuollaistahan se oli). Ehkä kyse oli jonkun viisi-kuusikymppisen psykologin muisteloista?

Tarkistin Wikipediasta. Psykologi Jussi Valtonen on syntynyt vuonna 1974.

Kommentit (12)

maallikko

No, psykoterapia toimii koska koska sillä on ainakin ns. henkistä kasvua edistävä ja parantava vaikutus. Ehkei sillä oikeasti ole suurta merkitystä millä tavalla tämä henkinen kasvu, siis ajatustoiminnan ja tietoisuuden kehittäminen, saadaan aikaan. Toiset saavat sen aikaan ihan itse uppoutumalla tieteisiin, toiset taiteisiin, kolmannet uskontoihin, kirjallisuuteen jne.jne. Pääasia että ne harmaat aivosolut laitetaan tekemään mielekästä työtä, ja ravitaan niitä oikealla tavalla.

Kyllä hyvin oppinsa sisältänyt psykoterapeutti, on palkkansa ansainnut, ja hyvinkin tarpeellinen. Ei aitoa ihmiskontaktia voida kuitenkaan pelkällä lääkityksellä korvata. Toiset meistä vaativat hieman toisen ihmisen tönäisyä ennenkuin taas pääsevät jaloilleen.

Eihän silläkään ole merkitystä millä tavalla ihminen opetetaan lukemaan tai laskemaan, lopputuloksena on kuitenkin melko samanlainen lukutaito ja laskutaito.

TiVi-faari

Olen läheltä kokenut psykoterapian tehon. Nyt on pakko erottaa psykiatrian ja psykologian tavat lähestyä ongelmaa. Psykoterapiassa voi käyttää psykiatrin apuna psykologia, mutta pelkkä psykologin apu ei ole mielekästä. Terapiassa on tärkeää ihmisen oma oivallus itsestään ja kokemus turvallisuudesta, jota ei ole ollut. Toisaalta joskus on terapiaa löytää joku kohde perheen ulkopuolelta, johon voi kohdistaa vihan. Ihmistä ei sensijaan voi manipuloida tai sen vaikutus ei kestä pitkään.

Olen samaa mieltä lääkkeistä. Niillä saadaan kyllä oireet lievenemään ja eläminen sujumaan paremmin, mutta ne eivät paranna. Joku psykiatri sanoikin että lääkkeet ovat kainalosauvat, jotka antavat tukea kunnes parantuu niin, että voi kävellä ilman. Nykyään psykiatreista ei ole apua paranemiseen, jota lääkkeitten ohella tarvittaisiin. On turha haaveilla terapiasta, jota on tarjolla vain, jos on rahaa maksaa.

Liikemies

Kysyt otsikossa miksi psykoterapia toimii. Vastaus on: Se toimii siksi, että terapiaprosessin aikana ihminen oppii hiljalleen ymmärtämään mikä mättää ja miksi. Ilman prosessia ihminen ei välttämättä opi tietämään muuta kuin sen miten oireet ilmenevät.

Terapia siis toimii samalla tavalla kuin tiede. Tietäminen ja sitä mahdollisesti seuraava ymmärtäminen saavat aikaan edistystä.

Terapia pakottaa ja luo edellytykset ihmiselle tutkia itseään, psykohistoriaansa ja niitä olosuhteita ja tapahtumia, jotka ovat häntä muokanneet. Kun tukena on terapeutti, tiukka yksityisyys ja luottamuksellisuus, ihminen uskaltautuu prosessiin, johon ei tulisi muuten lähdettyä tai johon ei arjessa ole aikaa. Kun prosessi tökkii, terapeutti rohkaisee eteenpäin.

Mitä tulee terapian pituuteen pulmana on se, että psyykkiset ongelmat, jotka ovat kehittyneet pitkän ajan kuluessa, esimerkiksi koko lapsuuden ajan, valitettavasti vaativat myös aika pitkän ajan parantuakseen. Pidän lyhytterapioita huuhaana, koska sille, miksi terapia toimii, ei anneta ajallisia edellytyksiä. On tietty joukko rajallisia ongelmia, joissa lyhytterapioilla voi olla käyttöä.

Kaikki vammat eivät ole parannettavissa eikä kaikkia oireita voida poistaa. Tämä pätee niin fyysisiin vammoihin kuin psyykkisiinkin. Sekään ei välttämättä merkitse, ettei terapia ole toiminut. Ehkä ihminen välttyi alkoholisoitumasta, muuttumasta ääliöksi, syrjäytymästä tms. Tieteellisellä arvioinnilla on rajansa. Tunnetusti tällaisia asioita ei voida mitata, koska kyseessä on mahdolliset vaihtoehtoiset kehityskulut.

Tieteellisesti ajattelva ihminen silti ymmärtää, että se, että vaikutusten mittaaminen on vaikeaa, ei välttämättä merkitse, ettei näitä vaikutuksia ole.

Pekka Laine

Joka alalla on ässiä ja tunareita ja menetelmiä on uusia ja vanhoja. 1800-luvun analyyttisessä terapiassa on hyviä puolia ja se toimii, joskin raskaasti ja kalliisti. Kognitiivisen psykoterapian uudemmat muodot on kehitetty 2000-luvulla ja ne perustuvbat neurotieteisiin, ovat laajasti tutkittuja ja toimiviksi sekä kustannustehokkaiksi osoitettuja. Uusimman tutkimuksen (Castren ym.) mukaan oikea (mieliala-)lääkitys edistää huomasti terapiaa, mutta väärä (rauhoittava) lääkitys estää sen vaikutukset kokonaan.

Jussi

Saman vaikutuksen saa tosiaan edullisestikin; pari tuoppia ja kokenut baarimikko, joka on hyvä kuuntelemaan.

Toisinaan nämä elävän elämän sankarit päihittävät kalliit psykoterapeutit mennen tullen.
Suurin vaikushan kriisi-, yms. ryhmissäkin tulee vertaistuesta, jolloin keskustelun ohjaamiseen riittäisi ihan hyvin ns. "hyvä tyyppi", pitkän koulutusputken käynyt teoreetikko voi olla jopa haitaksi.

Otso

Muistaakseni Daniel L schacter esittää, että pelottavan muiston X palatessa mieleen turvallisissa olosuhteissa se tallentuu takaisin vähemmän pelottavana x. Eli muistista tiedon haku muokkaa alkuperäistä muistoa. Kirja on mahdollisesti tämä: http://books.google.fi/books?id=NynRAAAACAAJ&dq=Daniel+L+schachter+muist...

Oma lisäveikkaukseni on, että kun prosessi toistetaan riittävän monta kertaa aivot oppii. Eli harjoitus tekee mestarin. Siten tapauksesta riippuen lyhyt, pitkä, tai siltä väliltä hoitojakso riittää.

Muihin monimutkaisempiin selityksiin eri terapioiden vaikutusmekanismeista käyttäisin Occamin partaveistä.

Terapeuteista sen verran, että hyvä sellainen on mielestäni valmentaja. Vertauksena: jos haluan oppia juoksemaan paremmin, niin määrittelen tavoitteeni ja hankin juoksuvalmentajan. Vaihdan valmentajaa jos yhteistyö ei pelaa, tai hän esimerkiksi vaatii tekemään harjoituksia joista ei ole hyötyä tavoitteeni kannalta. Jos valmentajaa vaihtamalla tulokseni ei parane, mietin tavoitteeni uudelleen.

Jussin ajatus vertaistuesta voi toimia, joskus taas satsaus ammattivalmentajaan tuottaa paremman tuloksen. Selviää kokeilemalla.

Marko Hamilo

Otso, juuri tuosta syystä asteittainen altistus on vaikuttava hoito pelkoihin. Masennus on sitten toinen juttu.

Valmentajavertaus on hyvä. Se auttaa ymmärtämään, mikä terapiassa on niin ongelmallista: usein ihmisellä on ongelmana elämäntavoitteiden epärealistisuus, mikä ylläpitää masennusta.

Sinulla voi olla tavoite päästä eroon lentopelostasi, ja terapeutti on valmentaja, joka antaa sinulle keinot tavoitteeseen pääsemiseksi. Jos valmentaja ei auta tavoitteeseen, vaihdat valmentajaa.

Asetelma on mutkikkaampi, jos terapialle itselleen ei voi asettaa näin selkeää tavoitetta, vaan terapia on itsessään tavoitteiden uudelleentyöstämistä. Veikkaan että se on sitä usein silloinkin, kun terapian taustateorian mukaan kyse olisi jostain muusta.

Anne Karinkanta

Muutama kommentin kommentti

Kun kirjoitin HS-mielipidesivuilla "viime aikoina", tarkoitin nimenomaan paria viimeistä vuosikymmentä. Erityisesti kuluneella vuosikymmenellä on tehty paljon psykoterapiatutkimusta, joka on vienyt tietämystämme tästä asiasta eteenpäin.

Olisi aika erikoista, jos tutkimuksissa olisi havaittu, ettei psykoterapian vuorovaitustekijöillä olisi merkitystä, sillä kaikki psykoterapia nimenomaan perustuu vuorovaikutukseen terapeutin ja terapiassa kävijän välillä. Jotta ihminen voisi terapiassa tutkia ja käydä läpi psyykkisiä kokemuksiaan, hänen täytyy voida luottaa terapeuttiinsa. Siksi hyvä vuorovaikutus terapiassa on luonnollisesti sen onnistumisen välttämätön edellytys terapiasuuntauksesta riippumatta.

Nykyään tiedämme myös aika paljon, miten psykoterapia vaikuttaa sellaisiin asioihin, joista ihmisille on hyötyä psykoterapian jälkeenkin. Yksi keskeisistä seikoista on reflektiokyvyn parantuminen / kehittyminen. Sen avulla ihminen kykenee tekemään erilaisissa tilanteissa aiempaa realistisempia havaintoja ja arvioita sekä omasta sisäisestä elämästään että tilanteessa vaikuttavista muista tekijöistä, esim. toisten ihmisten tarkoituksista.

Lääkehoitoa ja psykoterapiaa en myöskään halunnut aivan tarkoituksella asettaa vastakkain, vaikka useissa tutkimuksissa onkin havaittu, että psykoterapian vaikutuksen koko on yleensä vähintään selkeästi kohtalainen ja monesti suuri (luokkaa .62 - .85), kun esim. joidenkin mielialalääkkeiden vaikutuksen koko on vain hädin tuskin kohtalainen (luokkaa .25 - .31).

Toki johtopäätösten vetäminen ei myöskään ole aivan näin yksioikoista. Toisaalta psykoterapiassa ja lääkehoidossa kyse on hoitomuodoista, jotka vaikuttavat eri tasoilla ja erilaisilla mekanismeilla. Ne eivät yleensä sulje pois toisiaan, vaikka toisinaan jompikumpi voi olla ensisijainen tai ainoa hoitomuoto. Hoitomuodon / hoitomuotojen valinta riippuu joka tapauksessa aina kyseisen avuntarvitsijan tilanteesta ja ongelmien luonteesta.

Myös niitä avoimia ja selvitettäviä kysymyksiä riittää yhä, eikä psykologinen tai lääketieteellinen tutkimus ole tietenkään tullut tarpeettomaksi.

Anne Karinkanta

Pari tarkennusta

Kun kirjoitin edellisessä kommentissani psykoterapian vuorovaikutustekijöistä, tarkoitin juuri ns. psykoterapian epäspesifejä tekijöitä, joista Hamilo puhuu.

Mainitsemani vaikuttavuusluvut ovat peräisin American Psychologist -lehdessä viime vuoden lopulla tai tämän vuoden alussa julkaistusta (oma versioni oli vasta painossa olevasta kirjoituksesta) Jonathan Shedlerin meta-analyyttisesta artikkelista: The Efficacy of Psychodynamic Psychotherapy. Tämä näytti olevan yksi niistä artikkeleista, joihin myös Matti Keinänen ja Ari Takalo viittasivat omassa HS-mielipidekirjoituksessaan.

Kyseisessä artikkelissa käytiin läpi myös sellaisia tutkimuksia, joissa lumevaikutuksia oli kontrolloitu.

Ensio

Viime aikaisessa keskustelussa hoitomuotojen tieteellisyydestä on mielestäni ohitettu kokonaan hoitokulttuuri, asiakkaan ja terapeutin rooli ja se mitä tarkoitetaan hyvällä terapialla tai terapian päämäärällä tai esim. kuinka paljon asiakkaan edellytetään sisäistävän jonkin koulukunnan ihmiskäsityksen hyötyäkseen terapiasta.
Siksi on hienoa, että on herännyt keskustelua terapioiden toimivuudesta/toimimattomuudesta. Alalta on mielestäni puuttunut melko lailla kuluttaja- ja asiakasnäkökulma ja painopiste on ollut eri koulukuntien välisissä kiistoissa eikä siinä, mitä kuluttajat haluavat.

Seuraa 

Skeptikon päiväkirja

Blogin päivittäminen on päättynyt.

Marko Hamilo on vapaa toimittaja ja Tiede-lehden vakituinen avustaja. Hamilo ei usko homeopatiaan eikä psykoanalyysiin, eikä aina aamun sanomalehteenkään.

Teemat

Hae blogista

Blogiarkisto

2010
2009